Selbstauskunft
Anschrift Vermieter / Hausverwaltung:
Name:
Str., Nr.:
PLZ, Ort:

Mietobjekt:

Str., Nr.:
PLZ, Ort:

  Mietinteressent Mitmieter / Ehegatte /Partner
Name, Vorname
 

 
Anschrift
 
 
 

 
 
 
Geburtsdatum
 

 
Telefon
 

 
Arbeitgeber / selbst. Tätigkeit
 

 
Beschäftigung seit
 

 
monatl. Nettoeinkommen (inkl. regelmäßiger Förderungen, Kindergeld etc.)
 
 
 

 
 
 

Zum Haushalt gehörende Kinder bzw. sonstige Mitbewohner:

Name, Vorname Geburtsdatum Evtl. eigenes Nettoeinkommen

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Zum Haushalt gehörende Haustiere:
Im Haushalt vorhanden Musikinstrumente:

Gab es in den letzten 5 Jahren ein eröffnetes Konkursverfahren bzw. Insolvenzverfahren über Ihr Vermögen?

 Nein
 Ja, und zwar:

Gab es in den letzten 5 Jahren eine Aufforderung zu einer eidesstattlichen Versicherung?

 Nein
 Ja, und zwar:

Bestehen Mietrückstände bei eventuellen Vormietern?

 Nein
 Ja, und zwar:

Ich / Wir versichere(n) mit meiner / unsrer Unterschrift die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner / unserer Angaben. Mir ist bekannt, dass unrichtige oder unvollständige Angaben, im Falle des Abschlusses eines Mietvertrages, zur fristlosen Kündigung bzw. zur Anfechtung des Mietvertrages führen können.

Ort, Datum:
Unterschrift Mietinteressent:
Unterschrift Mitmieter/Ehegatte/Partner:



Der Vermieter (bzw. Verwender dieser Selbstauskunft) versichert die streng vertrauliche Behandlung sämtlicher Angaben